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◯通塾中の教室名(必須) 選択してください 志段味校 檀渓通校 池上台校 徳重校 自由ヶ丘校 田代校 大森校 伏屋校 蟹江校 瀬戸校 七宝校 甚目寺校 津島南本町校 津島神守校 赤池校 旭前校 三好丘校 羽根校 岡崎百々西校 蒲郡校 幸田校 稲熊校 大垣南頬校 蘇原校 鏡島校 ◯お子様のお名前(必須) ◯お子様のお名前ふりがな(必須) ◯お子様の学年(必須) 選択してください 小1 小2 小3 小4 小5 小6 中1 中2 中3 高1 高2 高3 ◯生徒情報(必須) 塾生 外生 ◯保護者様のお名前(必須) ◯保護者様のお名前ふりがな ◯通常コース A B C D E F G4 G2 ◯スタンダードコース 4回 6回 8回 10回 12回 13回 14回 16回 19回 21回 23回 26回 30回 ◯スタンダードテキスト 1 2 3 4 5 ◯高校入試征服講座 有り 無し ◯単元別マスターコース 1 2 3 4 5 ◯オンラインコース 4回 6回 8回 10回 ◯電話番号 - - ◯メールアドレス ◯郵便番号 〒 - ◯住所◯お引き落とし月 ７月 ８月 分割支払い ◯分割支払い月(最大３分割)お引き落とし月で分割を選んだ方のみ記入してください ７月 ８月 ９月 １０月 １１月 ◯入力者名
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