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■ ご希望のコース(必須) 通塾コース オンラインコース
■ 生徒氏名(必須)
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■ 生徒性別(必須) 男 女
■ 生年月日(必須)
■ 学年(必須) 学年をお選びください 小学1年生 小学2年生 小学3年生 小学4年生 小学5年生 小学6年生 中学1年生 中学2年生 中学3年生 その他
■ 学校名(必須)
■ 通塾月回数(必須) 月間4週制のため、週1回通塾なら月4回のため「4」とご入力ください。 特別コースなどは担当におたずねください。
■ 通塾曜日(必須) 曜日の後にコマ数を記載ください。 1:16時30分〜17時50分 2:18時10分〜19時30分 3:19時50分〜21時10分 (例)月1、水2など
■ 取得科目(必須)
■ ご兄弟、姉妹① 氏名
生年月日
■ ご兄弟、姉妹② 氏名
■ 保護者様氏名(必須)
■ 保護者様ふりがな(必須)
■ 勤務先名称(必須)
■ 郵便番号(必須) 〒 -
■ 住所(必須)
■ 自宅電話番号(必須) ご自宅の固定電話がない場合、「なし」とご入力ください。
■ 携帯電話番号(必須)
■ PCメールアドレス(必須) docomo、Softbankなどの携帯電話アドレスは届かない可能性がありますので、Gmail、Yahoo!メールなどのPCアドレスをご入力ください。